来源：�齮望新闻周刊 在中国国务院发展研究中心课题组对医疗卫生体制改革作出“从总体上讲，改革是不成功的”判断之后，围绕医院效率的争论日趋激烈。 “从1956年至今，医疗系统的改革依然是按照计划经济的模式，把医生当作公务员来管理，这导致我国医疗资源一直是低效率、高成本的。 ”劳动和社会保障部的一位官员此言一出，立刻遭到北京大学中国经济研究中心副主任李玲的反驳：“怎么能对医生讲效率呢？这好比让国防讲效率就是要多发动战争一样，我们决不能把医生、医院推到赚钱的战车上。” 寥寥数语的辩论，使前不久在北京举办的“北京大学 北卡大学全球健康论坛”的现场出现了一个小高潮。围绕医疗制度改革的观念交锋，这些年来在不同的场合、不同的部门之间趋于激烈。“这种缺乏共同语言的情况早在上世纪80年代就开始了，”复旦大学公共卫生学院教授胡善联在接受《了望》新闻周刊采访时说，“卫生部门抱怨财政投入不足，财政部门认为医院像个无底洞，投进去的钱根本就没有花好，双方各执一词，各说各的理。” 在这场争论之中，医院的效率问题成为一桩“公案”，它历史性地横在了医改战车之前。 是钱不够还是效率低 “相对于有效率而言，我认为补到位更重要。”胡善联向《了望》新闻周刊评论道。 一位接触高层、有丰富卫生工作经验的专家出具了这样一组数据：2004年，我国财政用于医院、乡卫生院和妇幼保健院的医疗补助经费仅277亿元，占当年国内生产总值的0.2%，占各类医疗机构总收入的7%。这位专家对此数据的评价是：“政府的卫生投入特别是医疗服务投入比重过低，与建立公共财政的目标很不相称。医务人员的工资、奖金、基本建设和设备采购等，都要靠医疗服务收费来筹措，必然导致医疗机构的公益性质弱化，趋利行为增强，公共服务的作用下降。” 他进而表示：“医疗服务机构的创收机制，导致医药费用越来越高，群众看病越来越贵，部分群众难以支付，出现了医疗服务的严重不公平。” 财政部财政科学研究所的刘军民去年撰写了一篇题为《健全我国公立医院财政补偿机制》的文章，认为“当前我国公立医疗卫生服务机构公益性淡化是群众‘看病难、看病贵’的一个重要原因，而其财务管理体制、财政补偿机制不健全则是公益性淡化经济上的重要根源”，但他同时强调：“健全公立医院的财政补偿机制，核心是要提高财政补助的绩效，并提出符合激励约束相容的原则，通过政府有限的资金投入，引导、激励公立医院自主、高效地实现公益目标，最大程度地提高对医院补助的效率。” “争论是好事，争论可以帮助我们把问题和困难估计足，在补贴群体之间寻求平衡和妥协。”清华大学公共管理学院教授杨燕绥向《了望》新闻周刊表示。她认为，目前一些的建议对医改复杂性的判断并不充分，开出加大政府投入的药方是对的，但过度依赖政府投入进行医疗改革，只能是对过去不足的弥补，谈不上改革和制度创新。“医院投入是个无底洞，不能把它想象成有限的；政府投入能力是有限的，却把它想象成无限的，这肯定有问题。” 杨燕绥继而评论：“这可能导致政府把有限的资金投入到并不清晰的制度安排中，甚至进入低效率和寻租的制度漏斗里，如果政府出了钱，老百姓还是没受益，那就是公共悲剧。” “公立医院回归公益性质，这是对的。但回归公益性质不等于公立医院就可以不讲效率、不讲成本核算、不受经济规律的约束。”北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩教授在接受《了望》新闻周刊采访时称，“公立医院同样需要提高效率，同样应该争取用更少的钱做更多的事。否则，如果过多强调公立医院的公益性质，而不谈它的效率，那么，公立医院存在的一些浪费现象就更有了制度上的保障。这怎么是对人民负责呢？” 胡善联主张依靠财政部门的指导、卫生部门的监管、审计部门的审计，来克服投入效率低的矛盾。“财政部门应该加大投入，更应该指导好这笔钱怎么花。卫生部门也要转变职能，履行好裁判员的职责，把投进来的钱监管好。至于审计部门，其严格的审计工作也将产生积极的威慑作用。” 高费用下的低效率 接受《了望》新闻周刊采访的专家，大多同意刘国恩的观点 我国公立医院的效率“比较低”。“你可以想象，我国公立医院有很多的退休人员、后勤人员、甚至是冗员，但医院必须把这些人的工资背起来，这一定会导致医院内部运作效率的低下。再者，公立医院的资产属国家所有，会有多少人、会是什么人去真正关心它的成本核算情况呢？” 刘国恩摊开双手：“国有机制最大的弊病，就是没有人真的在乎它。公立医院效率低下的主要原因是体制。” 胡善联是我国卫生经济学最早的博士生导师，他把卫生服务效率概括为经济效率、技术效率和配置效率三个方面。“经济效率容易理解，就是投入少、产出多；技术效率则是希望同样的投入获得更多的产出；配置效率反映的是投向哪里可能达到最大产出。”在他看来，配置效率高意味着正在“做恰当的事”，技术效率高意味着正在“恰当地做事”，当二者都达到最优，医疗服务供给系统的效率必然产生经济效率最优的结果。 可是，现实与理想总是存在差距。胡善联说，我国近8年来80%的卫生总费用是投向医院的，而真正应该由政府负责的公共产品，包括公共卫生、妇幼保健、社区卫生服务的投入还不到20%。我国卫生投入配置效率低下的突出表现，是医疗服务的提供呈“倒三角”，与居民“正三角”的需求不相匹配。 技术效率低则反映在每名医生每年负担的诊疗人次、住院床日和病床使用率都出现明显下降。香港中文大学教授王绍光在《中国公共卫生的危机与转机》中披露一组数据：从1989年～2001年，每名医生每年负担的诊疗人次由1652下降到1180，住院床日从767下降到509。全国医院的病床使用率在上世纪80年代一直维持在80%以上，进入90年代便一路下滑，现在跌到60%的水平。2004年医院、卫生院病床使用率均有所回升，但全国医疗机构病床使用率也不过61.3%。 与此同时，医疗费用迅速攀升。数据显示，1980年居民到医院就诊的平均门诊费用为1.62元，平均住院费用为40元；2005年平均门诊费用增加到127元，平均住院费用增加到4662元。25年间分别增长77倍和116倍。 一时间，“看病贵”为千夫所指，高费用下的低效率，使医疗机构期待已久的财政补偿难以获得普遍的同情。“大处方”、“大检查”、“过度医疗”、“防卫医疗”等现象被指为医院和医生“诱导需求”，人们无法接受这是医疗服务成本“客观推动”的结果，医疗机构遭遇空前的信任危机。 “虽然卫生、财政之间争了几十年关于补偿不足、还是效率太低的问题，但实际上，双方都没有拿出一个规范的指导性文件，或者说，双方都没有测算出究竟财政补偿多少才合适。”胡善联说。 “成本控制”、“成本核算”的呼吁这些年来日益强烈。目前的问题是，医院成本核算十分复杂，很多方面的界定都不清晰，比如，哪些算作成本，人力成本如何定价，设备、设施的折旧如何计算等，都困扰着官员和学者。 卫生部新闻发言人毛群安在回答《了望》新闻周刊提问时表示：“卫生部一直在呼吁，希望对公立医院进行比较科学的成本核算，这样对今后改革公立医院的运行机制，比如加大政府的投入，或者调整医院的经济补偿政策，都有一个基础的数据参考。卫生部正在积极的进行之中。” “不给钱、给政策” 对公立医院效率的诘问，在改革开放之前，却是低质量下的低效率。当时的社会舆论是 “看病难、住院难、手术难”，医疗机构“平均主义”、“大锅饭”，服务效率低下。 矛盾的积累，导致1981年出台《国务院批转卫生部关于解决医院赔本问题的报告的通知》。卫生部报告描述了当时的情况：“由于大量赔钱，使医院处境十分困难，日子很不好过。”这份报告称，医院房屋破旧，无力维修，不少老医院年久失修，破损更为严重，已无法修理；仪器设备陈旧落后，不能更新，连常规设备也不配套；被服家具破烂，卫生状况很差，许多城市大医院都没有住院病人穿的衣服，许多地、县医院医护人员的工作服都保证不了，许多公社卫生院只有一个光板床，被褥都没有，全靠病人自带。 报告认为，造成这一状况的原因，从卫生部门自身来看，在于“片面强调医院是社会主义福利事业，以为收费越低，越能体现社会主义制度的优越性；自1958年以来，曾三次大幅度降低医疗收费标准，而对降价造成的亏损，国家又没有给予相应的补偿。”后来的情况表明，为扭转这种局面，靠的不是财政投入的迅速补充，而是“不给钱、给政策”的办法，即允许医院自己创收、资金自筹。 1989年，国务院批转卫生部等五部局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，允许公立医院以某些方式创收，如根据病人的特殊医疗服务要求开展的各种优质服务项目，允许在收费上适当高一些。这在后来被专家概括为“实行鼓励创收、以药补医、收入归己、自行支配的政策”，在客观上提高了公立医院的补偿能力。 近20多年来，置身财政政策和物价政策的双重作用，医院或主动、或无奈地运用这些政策，导致医院追大求全、竞赛高新设备、比拼豪华大楼，以赢得更多患者，获取自身经费来源。在这一过程中，不但医疗费用急剧上涨，甚至公立医院的运行机制也难以维护其本该具有的公益性质。 市场化是不是罪魁祸首 “如果以我国20世纪50年代的公立医院作为参照，世界上已经没有纯粹的公立医院了。即便想回到传统公立医院时代，实际上是做不到的。我们这些年在医疗卫生改革领域存在公共选择失误，其结果是‘一公二欠’，‘一公’即保留大规模公立医院，‘二欠’即欠医院发展费用，尤其欠人工费用，把天使饿成了妖魔。”杨燕绥说。她认为，在我国上世纪50年代所处的社会环境中，政府举办公共项目，追求的是按部就班的秩序，而非绩效。因此，卫生投入来自财政，医生由政府雇用，患者也经政府确定。 “现在这么做肯定不行，参与全球竞争需要绩效政府和绩效好的公共项目。”杨燕绥解释说，“社会已经进入了信息化、网络化的时代，如果说20世纪关于政府主导还是市场主导的争论，其结论是政府和市场相结合，那么，21世纪讨论的主题就是政府和市场怎样结合，如何走向有管理的竞争时代。”杨燕绥表示：“如果政府官员的眼界、知识结构、做事方法还没有进入公共选择的领域，沿用计划经济时期的手段，或者照搬西方经验都可能误入歧途。” 在这两年日趋升温的医改争论中，“市场化”成为一大关键词。2005年，国务院发展研究中心的课题组，对中国医疗卫生体制改革作出“从总体上讲，改革是不成功的”判断，认为根源就在于“商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”。话音甫落，旋即引发一片质疑。北京师范大学社会发展与公共政策研究所曾专门就此组织论坛讨论，主要观点就是“医疗服务市场化不是罪魁祸首”。 在采访中，刘国恩一再向《了望》新闻周刊强调：“我国宏观卫生体制的总体改革直到今天才刚刚开始进行认真的讨论思辨，何谈成功与否，更轮不到市场化过度之咎。真正深究医疗服务为何不尽人意，国家对卫生的投入不足为其一；医疗市场的有序竞争太弱为其二，而后者更多是因为传统的行政垄断和计划体制所致。” 刘国恩说，改革进行到今天，只有教育和医疗两个领域远远落在后面。特别是医疗行业，有两个最冠冕堂皇的理由使它们拒绝市场化的改革，一是医疗具有一定的福利性，二是信息不对称。“这些理由是对的，”刘国恩认为，“但这并不意味着医疗行业就可以特殊到不遵守一般经济规律。” 他进而分析道，在医疗市场上，如果我们看到医疗收费很高，人们还在排大队等待，根据供求关系，这一定是供不应求，说明利润空间很高。解决之道一是强行压制价格，二是扩大供给。压制价格是计划经济最典型的一种手段，且不说在当前能不能够做到，即便做到了，至少也要牺牲价格敏感的信号作用。长期而言，问题会更糟糕，因为垄断的价格导致资源配置更趋盲目，供需矛盾和缺口更加激化。扩大供给也有两条措施，一是政府大力开办医院，二是政府打开市场，让民营资本进来。 “可现实情况是，我国医疗市场上约90%是所谓公立医院，民营医院比例很小。在这么多的资本都在寻找好的投资机会时，民营资本真是看不到办医院的利润，不想进来吗？我想不是，而是种种配套政策制约了民营资本的投资热情。”刘国恩总结道，“医疗行业出现的诸如高费用、低效率等问题，恰恰说明这个领域还没有发育出一个公开、透明、有序的市场，目前它处在一种扭曲的、市场进入和生存条件被计划行政高度垄断的状态。”
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